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为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,3月29日上午10点,临沂市“打击欺诈骗保行为维护医保基金安全”集中宣传月活动在临沂人民广场举行启动仪式。这标志着全市的集中宣传月活动拉开序幕,打击欺诈骗保专项治理全面铺开。
兰山区医保部门的工作人员正在向市民讲解国家的医保政策。
启动仪式上,现场宣读了《打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全倡议书》,定点医疗机构、定点药店、参保人员代表宣读了承诺书。启动仪式现场广场电子屏、视频宣传车辆循环播放宣传动漫和音频资料,设置了32块活动宣传展板和医保政策、医药健康咨询台,现场解答群众疑问,并向群众发放光盘、海报和折页等宣传材料。现场市民石女士说,这次收获很多,让她更全面的了解了国家的医保政策,对今后看病就医会有很大的帮助。
医保基金是人民群众的“救命钱”,记者了解到,自2018年10月以来,临沂市强力推进打击欺诈骗保专项行动,严厉打击各类欺诈骗保行为。临沂市医疗保障局成立后,把维护医保基金安全作为部门的首要任务,持续保持高压态势,部署开展各县区交叉稽查专项行动,出重拳打击各类欺诈骗保行为。截至3月27日,全市共检查定点医药机构2081家、约谈限期整改247家、通报批评246家、暂停定点协议74家、解除定点协议10家、行政处罚55家,追回医保基金548.72万元。
2019年,临沂市将以“打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全”集中宣传月活动为契机,用好举报奖励制度,鼓励群众积极参与;用好现代信息技术和大数据,提高智能化审核水平;用好第三方力量,形成区域协作、部门协同、群众参与、社会共治的综合监管格局。
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欺诈骗保典型案例
王某某、巩某某,山东省费县人。张某某,临沂市兰山区人。李某某,山东省平邑县人。这四人好逸恶劳,耍小聪明,走上歪门邪道。
2017年4月份、7月份、9月份,张某某利用自己和他人的身份证信息,使用王某某提供的虚假的省外医院住院信息和医疗费用单据,三次在兰山区第三人民医院医疗保险办公室分别报销居民基本医保和大病补偿费用33136.30元、33515.99元和37123.77元。
2017年8月份,李某某、巩某某二人结伙,利用他人的身份证信息,使用王某某提供的虚假的省外医院住院信息和医疗费用单据,在兰山区第三人民医院医疗保险办公室报销居民基本医保和大病补偿费用26631.85元。
上述涉嫌欺诈骗保行为,被兰山区医保经办机构在对大额报销费用进行审核时发现,由于涉案数额较大,情况极其恶劣,2018年2月14日,将以上案件报公安机关立案处理。2018年2月24日,涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人相继抓获。公安机关责成犯罪嫌疑人退赔兰山区第三人民医院医保报销款,并报兰山区法院执行局追回款项。
这四人交叉结伙以非法占有为目的,伪造虚假医疗证明材料骗取医疗保险金,数额较大,其行为均构成诈骗罪,依法应予惩处。2019年1月31日,兰山区法院判决:张某某、王某某、巩某某、李某某,团伙伪造虚假发票骗取医保基金构成诈骗罪成立,因巩某某、李某某退回诈骗医保所得款并积极交纳罚金故判缓刑,张某某判刑3年3个月并处以罚金四万元,王某某判刑3年5个月并处以罚金四万元。
这14种行为属于违法骗保:
1、允许或者诱导非参保人以参保人名义就诊、住院的。
2、将应当由参保人个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
3、挂床住院或者将可门诊治疗的参保人收治住院的。
4、采用为参保个人采用重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。
5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定。以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保人配药的。
6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
7、协助参保人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为。
9、弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。
10、为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的。
11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的。
12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
13、使用虚假医疗费票据报销的。
14、其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。(沂蒙晚报记者衣方杰)